Dokumenty

Sem vložte podnadpis

FORMULÁŘE - cesta mezi okresy:    Úvod

nebo zde:  

Doklad podle bodu IV. usnesení vlády č. 216 ze dne 26. února 2021

Já níže podepsaný/á

jméno a příjmení: ............................................................................................................

adresa: .........................................................................................................................

číslo občanského průkazu, příp. cestovního dokladu: ..............................................................

uvádím následující důvod k opuštění místa trvalého pobytu nebo bydliště1):

  • cesta do zdravotnických zařízení a zařízení sociálních služeb, včetně zajištění nezbytného doprovodu, nebo do zařízení veterinární péče,

  • zajištění nezbytných potřeb pro jinou osobu, zajištění péče o děti, zajištění péče o zvířata, odkládání odpadu,

  • vyřízení neodkladných úředních záležitostí, včetně zajištění nezbytného doprovodu,

  • výkon povolání nebo činnosti sloužící k zajištění

  • bezpečnosti, vnitřního pořádku a řešení krizové situace,

  • ochrany zdraví, poskytování zdravotní nebo sociální péče, včetně dobrovolnické činnosti,

  • individuální duchovní péče a služby,

  • veřejné hromadné dopravy a další infrastruktury,

  • služeb pro obyvatele, včetně zásobování a rozvážkové služby,

  • veterinární péče,

  • účast na pohřbu,

  • vzdělávání včetně praxe a zkoušek,

  • účast na hromadné akci,

  • vycestování z České republiky (nutno prokázat předložením dalších souvisejících dokumentů, například letenky, potvrzení o ubytování apod.)

  • výkon podnikatelské nebo jiné obdobné činnosti neuvedené výše, a to

za tímto konkrétním důvodem ....................................................................................

............................................................................................................................

kontaktní údaje (včetně telefonního čísla) objednatele nebo osoby, u které se výše uvedená činnost má vykonat:

..............................................................................................................................

uvádím, že v jednom z výše označených důvodů cestuji do místa: ........................................

.....................................................................................................................................

Podepsáno v den, hodinu: ...................................... Podpis: .....................................

1 Slouží i pro návrat zpět.


Doprovod nezletilého pacienta:

Děti,které přijdou na vyšetření nebo kontrolu bez
zákonného zástupce (rodič,pečovatel)

jsou povinní s sebou přinést i vyplněný formulář se souhlasem rodičů
(vydá sestřička u nás v ambulanci).Bez tohoto formuláře máme ze zákona povinnost odmítnout ošetření a přeobjednat na jiný termín.


OMLUVA z vyšetření

Pacienti,zejména ti,kteří k nám jdou poprvé,nedorazí a ani se neomluví.
Nám je to v celku jedno,ale blokují nám termíny,které bychom mohli nabídnout jiným.

Dostáváme se tedy do situace,kdy pacienti nejsou spokojeni s dlouhou objednací lhůtou do naší ambulance ( v průměru 2 měsíce),ale zároveň ti samí pacienti nám nepošlou žádnou informaci o tom,že si vyšetření rozmysleli.

PROSÍME vás tedy jménem celé ambulance.

Pokud nechcete dorazit na vyšetření,nemusíte nám to vysvětlovat. Pošlete sms zprávu nebo mail nebo přes messenger (máte 3 možnosti komunikace) a termín zrušte.

Od dnešního dne si povedeme seznam pacientů,kteří bez omluvy nepřijdou na vyšetření a při budoucím vyžádání dalšího termínu budeme požadovat 500 kč.

Děkujeme za pochopení a doufáme,že vše bude fungovat i bez peněžitých pokut.

ZA tým ambulance MUDr.Petr Šizling


svůj text...